PROGRAMA DE CALIDAD ATENCIÓN ESPECIALIZADA-MEMORIA 1996 - AREA 4: INFECCIÓN NOSOCOMIAL

Los objetivos de este área son:

  • Infección nosocomial Global. Sistemas de Vigilancia.

  • Infección urinaria asociada a sondaje.

  • Infección de Herida Quirúrgica estratificada por tipo de cirugía.

OBJETIVO 12.- INFECCION NOSOCOMIAL

Se denomina Infección nosocomial (IN) a todo proceso infeccioso que ocurre durante la hospitalización, a veces después, y que no estaba presente o incubándose en el momento de la admisión del enfermo en el hospital. Desde el punto de vista operativo, se considera infección hospitalaria a todo proceso infeccioso que aparece tras 72 horas de la hospitalización y que no estaba presente o incubándose en el momento del ingreso hospitalario.

La infección nosocomial es uno de los problemas más costosos, además de potencialmente prevenible, a los que se enfrentan las instituciones sanitarias. Entre los factores relacionados con su aparición existen algunos que son modificables y otros que no lo son, lo que condiciona que exista un mínimo irreductible de infección. Este mínimo está también condicionado por el estado actual del conocimiento de la patogenia de la IN y del sistema inmunitario, aunque sin duda se reducirá más con el tiempo. En cualquier caso, estudios como el SENIC han concluido que, al menos un tercio de las tasas de IN, puede reducirse actuando tan sólo sobre factores modificables. Esta fracción prevenible de la IN está íntimamente relacionada con diversos aspectos de la calidad asistencial, especialmente con las instrumentaciones médicas. De esta forma, las tasas de infección nosocomial (globales o específicas) están consideradas universalmente como un indicador válido de resultado de la calidad de la atención sanitaria.

Para poder usar las tasas de infección como un indicador de calidad es preciso, por un lado, asegurar que se tienen en cuenta las variables de confusión con relación conocida y, por otro, definir métodos estándar para definir y detectar las infecciones. De la disparidad de métodos de vigilancia utilizados en los hospitales, a menudo no justificables por otra causa salvo la cultura o tradición de la vigilancia epidemiológica de cada centro, surgen precisamente los principales problemas a la hora de hacer homogéneos y comparables los datos de infección en la presente memoria (como se discute en otro apartado de la misma). Este es quizás, uno de los aspectos de fundamental importancia que es preciso abordar en el futuro.

Las consecuencias más importantes de la IN son las derivadas de su morbi-mortalidad, el alargamiento de las estancias, y el coste económico directo e indirecto, sin olvidar las consecuencias legales.

  1. -Mortalidad
  2. Es difícil atribuir la causa de la muerte, cuando se sabe que la gravedad del paciente es uno de los factores de riesgo principales para contraerla, y a la vez es el primer determinante de la mortalidad. Así, contribuye a la muerte de 58.000 personas al año en USA, según el estudio SENIC. En estudios prospectivos se ha visto que, considerando globalmente todos los tipos de IN, el 10% de los pacientes con IN mueren. De estos 10, en 1 o 2 casos la IN es la causa directa de muerte, mientras que de 3 a 5 la IN es una causa que contribuye. En España la mortalidad postquirúrgica relacionada con IN se estima en alrededor del 10%.

  3. -Incremento de las estancias
  4. La IN añade 4 días de media a las estancias de los pacientes, con importantes variaciones según el tipo de infección que se considere, según el SENIC.

    TipoMortalidad causada por la infecciónMortalidad asociada a la infecciónDías extra de estancia
    IHQ3.251 (0,6%)9.726 (1,9%)7,3
    Neumonía7.087 (3,1%)22.983 (10,1%)5,9
    Bacteriemia4.496 (4,4%)8.844 (8,6%)7,4
    Urinaria947 (0,1%)6.503 (0,7%)1,0
    Otras3.246 (0,8%)10.036 (2,5%)4,8
    Total19.027 (0,9%)58.092 (2,7%)4,0

    Fuente: MMWR 1992.

    El incremento se estima en unas 2000 estancias extra, por cada 250 camas, o dicho de otra forma, unos 8 días extra de estancia por cama y año, suponiendo siempre una prevalencia de alrededor del 5%. En un estudio de 1992 realizado en España para servicios quirúrgicos, el incremento de la estancia en pacientes infectados fue de 10,2 días, siendo de 25,2 días si el paciente presentaba tres infecciones. (Algo no tan inusual si se sabe que la media de infecciones por paciente según el EPINE es de al menos 1,25, y que hasta el 29% de los pacientes infectados presentan infección en más de una localización.

  5. -Económicas
  6. Las IN tienen un impacto económico considerable, como consecuencia del alargamiento de las estancias y el coste de las medidas encaminadas a diagnosticarlas y tratarlas. En USA se ha estimado en unos 2.100$ por infección, lo que conduce a unos 4500 millones de dólares a los gastos anuales sanitarios de 1992. Esto hace un coste de algo más de 100.000.000 de pesetas por cada 250 camas y año. Dentro del gasto, el primer componente corresponde al alargamiento de la estancia (93% de todo el aumento del coste), seguido del aumento de consumo de antimicrobianos.

  7. -Sociales-humanas
  8. Aquí pueden incluirse todas las consecuencias adversas de la IN que no son medibles en mortalidad, estancias o costes, porque se traducen en molestias, dolor, estres o sufrimiento.

  9. -Legales

La existencia de un componente iatrogénico en muchas de las IN, permite un enfoque legal del problema. La responsabilidad del personal encargado de la atención hospitalaria es importante, y la única forma de atacar esta responsabilidad es mediante protocolos de cuidados de cada tema, que haga homogénea la práctica con respecto a un estándar de excelencia basado en el estado del conocimiento de cada tema, y proporcione cobertura legal.

Epidemiología en España

Si nos remitimos al estudio EPINE, realizado en España con datos de más 150 centros hospitalarios y unos 50.000 pacientes, el año 1994 arrojó una prevalencia de IN del 7,2% de los pacientes. Aún considerando que la prevalencia no es la mejor medida de infección, la extensión del estudio le confiere gran validez, y puede servir de marco común de referencia.

Epidemiología en España

Fuente: Estudio EPINE.

Evaluación del objetivo Distribución de los tipos de estudio de infección

GrupoNº HospitalesPrevalenciaIncidenciaBusq. Casos (Microbiol +)
I1610 (62%)5 (31,3%)1 (6%)
II2013 (60%)7 (40%)-
III52 (40%)3 (60%)-
IV117 (64%)3 (27%)1 (9%)
V43 (75%)1 (25%)-
INSALUD5635 (62%)19 (34%)2 (4%)
GrupoTipo de estudioNº HospitalesTasa Inf. NosocomialMínimoMáximo
Grupo IPrevalencia10(95/1302) 7,3%2,2%22,4%
 Incidencia5(514/10491) 4,9%1,3%6,0%
Grupo IIPrevalencia13(201/3271) 6,1%2,1%8,5%
 Incidencia7(2036/56463) 3,6%1,9%12,2%
Grupo IIIPrevalencia2(75/1000) 7,5%6,3%8,3%
 Incidencia3(2047/66873) 3,1%1,9%3,8%
Grupo IVPrevalencia7(582/6351) 9,1%3,1%11,4%
 Incidencia3(2383/33079) 7,2%6,0%13,4%
Grupo VPrevalencia3(74/1167) 6,3%2,2%12,8%
 Incidencia1(109/963) 11,3%---11,3%
INSALUDPrevalencia35(1027/13091) 7,8%2,10%22,4%
 Incidencia19(7089/167869) 4,2%1,3%13,4%

La prevalencia global, coincide aproximadamente con las cifras encontradas en el estudio EPINE. Los estudios de incidencia, por el contrario, arrojan tasas quizás más bajas de lo esperable, probablemente debido a la ya mencionada disparidad de modelos de vigilancia epidemiológica. Es muy posible que bajo la denominación genérica de estudio de incidencia se esconda en algún caso estudios de vigilancia basados en búsqueda de casos con microbiología positiva, que no son tan sensibles como los estudios prospectivos genuinos de incidencia.

Tasa de Infección Nosocomial. Prevalencia.

Tasa de Infección Nosocomial. Prevalencia.

Tasa de Infección Nosocomial. Incidencia.

Tasa de Infección Nosocomial. Incidencia.

Tasa de Infección Nosocomial. Prevalencia.

Tasa de Infección Nosocomial. Prevalencia.

Tasa de Infección Nosocomial. Incidencia.

Tasa de Infección Nosocomial. Incidencia.

OBJETIVO 13.- INFECCION URINARIA

Uso de sondas urinarias abiertas

GrupoNº HospitalesUso Sondas U. abiertas
I1813 (72%)
II1712 (71%)
III43 (75%)
IV117 (64%)
V52 (40%)
INSALUD5537 (67%)

Infección Urinaria (IU), estratificando por tipo de sondaje. SUA=Sondaje urinario abierto, SUC (Sondaje urinario cerrado)

IU SondadosGrupoTipo de estudioNº HospitalesIU SUAIU SUCIU Global
(29/158) 18,3% Grupo IPrevalencia9(11/107) 10,2%(18/51) 35,2%(49/990) 4,94%
(26/730) 3,56% Incidencia5(15/457) 3,28%(11/277) 4%(82/3803) 2,15%
(15/220) 6,81% Grupo IIPrevalencia6(3/57) 5,26%(12/163) 7,36%(56/1531) 3,6%
(36/292) 12,3% Incidencia3(0/4) 0%(36/288) 12,5%(44/2269) 1,93%
(16/248) 6,45% Grupo IIIPrevalencia3(9/175) 5,14%(7/73) 9,58(33/1547) 2,1%
(3/19) 15,7% Incidencia1(0/0) ---(3/19) 15,7%(5/75) 6,6%
(101/3120) 3,23 Grupo IVPrevalencia6(20/292) 6,84%(81/2827) 2,86%(197/10567) 1,86%
(103/1867) 5,5% Incidencia3(0/0) ---(103/1867) 5,5%(121/5198) 2,32%
(9/50) 18% Grupo VPrevalencia2(3/27) 11%(6/23) 26%(10/306) 3,26%
(35/293) 11,9% Incidencia2(32/271) 11,8%(3/22) 13,6%(93/1824) 5,09%
(170/3796) 4,47% INSALUDPrevalencia26(46/658) 6,9%(124/2137) 5,8%(345/14941) 2,3%
(203/3201) 6,34% Incidencia14(47/732) 6,4%(156/2473) 6,3%(345/13169) 2,61%

Dado lo reducido de las muestras con las que la mayoría de los hospitales han evaluado este objetivo, no resulta adecuada la comparación de tasas individuales, ni su representación gráfica. Del mismo modo es preciso ser prudentes a la hora de las comparaciones globales con 1995. De un año a otro, el grupo que ha evaluado este objetivo no incluye los mismos hospitales, ni el mismo tipo de estudio de evaluación (Incidencia o prevalencia).

Tasa global de Infección Urinaria. Prevalencia.

Tasa global de Infección Urinaria. Prevalencia.

Tasa de Infección Urinaria. Incidencia.

Tasa de Infección Urinaria. Incidencia.

OBJETIVO 14.- INFECCION DE HERIDA QUIRURGICA

La Infección de herida quirúrgica (IHQ) constituye el 25% de las infecciones hospitalarias y es responsable del 50% del coste extra y de la prolongación de la estancia provocada por la infección nosocomial. La IHQ presenta una gran variedad de tasas en función de aspectos como técnica quirúrgica, tiempo de intervención, grado de contaminación del campo quirúrgico, uso de profilaxis quirúrgica perioperatoria, la susceptibilidad del enfermo, el tipo de hospital, y el sistema de vigilancia utilizado. Todo esto lleva a la necesidad de estratificar las tasas por diferentes criterios. Uno de los más utilizados es el de grado de contaminación de la cirugía, que es el elegido para definir el indicador utilizado.

La práctica totalidad de infecciones de herida quirúrgica se adquieren durante la intervención, desde una fuente que puede ser el personal sanitario, el medio ambiente o el propio paciente. En este sentido, la tasa de IHQ asociada a cirugía limpia, sin riesgo intrínseco por localización quirúrgica, está considerada como uno de los principales indicadores de calidad de la técnica quirúrgica. Una buena técnica quirúrgica que minimiza la probabilidad de IHQ pasa por los clásicos principios de Halsted como el manejo poco agresivo de los tejidos, la hemostasia adecuada, la buena vascularización, la asepsia estricta, la obliteración de espacios muertos y la sutura cuidadosa. Todos estos factores, están directamente relacionados con la habilidad técnica y cualificación del cirujano, y tienen un impacto directo especial en la tasa de IHQ asociada a cirugía limpia.

La quimioprofilaxis antimicrobiana perioperatoria es un factor fundamental para prevenir la IHQ, y como tal, un factor determinante de la calidad asistencial que se considera en otro de los objetivos de calidad del CP 96.

Tipos de Cirugía

  • Cirugía Limpia: Cuando el tejido a intervenir no está inflamado, no se rompe la asepsia quirúrgica, y no afecta a tracto respiratorio, digestivo ni genitourinario. No está indicada la quimioprofilaxis perioperatoria salvo en casos especiales de cirugía con implantes, inmunodeprimidos o ancianos >65 años
  • Cirugía Limpia-Contaminada: Cirugía de cavidades con contenido antimicrobiano pero sin vertido significativo, intervención muy traumática sobre tejidos limpios, tractos respiratorios o digestivos (salvo I. grueso) y genito-urinarios.
  • Cirugía Contaminada: Inflamación aguda sin pus, derramamiento de contenido de viscera hueca, heridas abiertas y recientes. Cirugía Sucia: Presencia de pus, víscera perforada, herida traumática de más de 4h de evolución. Aquí ya no se considera profilaxis, puesto que se da por infectada, por ello se habla de terapia empírica antimicrobiana.

Las tasas esperables de infección de herida sin profilaxis se muestran en la siguiente tabla:

Tipo de CirugíaRiesgo de IHQ (sin profilaxis)
Cirugía Limpia1 al 5%
Cirugía Limpia Contaminada5 al 15 %
Cirugía Contaminada15 al 30 %
Cirugía Sucia40 al 60%

Evaluación del objetivo Distribución de los tipos de estudio de infección

GrupoNº HospitalesPrevalenciaIncidencia
I1810 (56%)8 (44%)
II198 (42%)11 (58%)
III42 (50%)2 (50%)
IV115 (45%)6 (54%)
V30 (0%)3 (100%)
INSALUD5525 (45%)30 (54%)

Envían datos globales de IHQ 55 centros, pero de ellos son 48 los que además proporcionan datos estratificados por tipo de cirugía.

Infección de Herida Quirúrgica (IHQ), estratificado por tipo de cirugía.

GrupoTipo de estudioIHQ
C. Limpia
IHQ
C. L-Cont.
IHQ
C. Conta.
IHQ
C. Sucia
Grupo IPrevalencia(2/154) 1,3%(5/114) 4,4%(3/30) 10%(0/13) 0%
 Incidencia(26/1555) 1,67%(21/555) 3,78%(13/212) 6,13%(16/115) 13,9%
Grupo IIPrevalencia(8/335) 2,38%(15/359) 4,17%(9/72) 12,5%(11/47) 23,4%
 Incidencia(98/4433) 2,21%(207/3413) 6,06%(148/1082) 13,6%(85/736) 11,5%
Grupo IIIPrevalencia(4/190) 2,10%(7/69) 10,1%(5/52) 9,61%(4/15) 26,6%
 Incidencia(8/526) 1,52%(5/183) 2,73%(4/52) 7,69%(2/34) 5,88%
Grupo IVPrevalencia(22/1031) 2,13%(11/451) 2,43%(8/166) 4,81%(4/80) 5%
 Incidencia(163/6543) 2,5%(187/2605) 7,17%(133/987) 13,4%(100/905) 11%
Grupo VPrevalencia------------
 Incidencia(8/2371) 0,33%(9/239) 3,76%(5/240) 2,08%(3/109) 2,75%
INSALUDPrevalencia(36/1710) 2,10%(38/993) 3,82%(25/320) 7,8%(19/155) 12,2%
 Incidencia(303/15428) 1,96%(429/6995) 6,13%(303/2573) 11,7%(206/1899) 10,8%

Infección de Herida Quirúrgica (IHQ). Datos globales.

GrupoTipo de estudioIHQ Global
1996
IHQ Global
1995
Grupo IPrevalencia(20/417) 4,79%5,7%
 Incidencia(144/4629) 3,11%6,2%
Grupo IIPrevalencia(43/819) 5,25%6,8%
 Incidencia(664/13675) 4,85%9,2%
Grupo IIIPrevalencia(20/330) 6,06%3,9%
 Incidencia(19/795) 2,38%4,1%
Grupo IVPrevalencia(47/1804) 2,6%4,1%
 Incidencia(859/17650) 4,86%5,7%
Grupo VPrevalencia----2,1%
 Incidencia(25/2959) 0,84%2,1%
INSALUDPrevalencia(130/3370) 3,85%4,9%
 Incidencia(1711/39708) 4,3%5,7%

Tasa Global de Infección de Herida Quirúrgica. Prevalencia.

Tasa Global de Infección de Herida Quirúrgica. Prevalencia.

Tasa Global de Infección de Herida Quirúrgica. Incidencia.

Tasa Global de Infección de Herida Quirúrgica. Incidencia.