PROGRAMA DE CALIDAD ATENCIÓN ESPECIALIZADA-MEMORIA 1996 - ANEXO 1: ANALISIS DE LA EVALUACION

El objetivo de este anexo es discutir brevemente algunos aspectos destacables de la evaluación llevada a cabo por los hospitales. Para obtener una visión adecuada de los resultados de los indicadores, es siempre preciso no perder de vista las condiciones en las cuales se han medido. A menudo, por ejemplo, muestras reducidas o poco representativas, pueden comprometer la validez de algunos resultados individuales. Por ello, a la vista de algunos de estos problemas, se exponen aquí algunas consideraciones, con el único fin de mejorar la cultura de evaluación de los hospitales. Las gráficas de diversidad, ya introducidas al inicio de la memoria, permitirán contemplar fácilmente la variabilidad observada en las muestras, así como los valores extremos que pueden representar algún problema.

La estructura de la sección, sigue la división por objetivos que se utilizó en la exposición de los resultados de los indicadores, resaltando en cada caso algún detalle de interés. Algunos objetivos no han sido incluidos por no presentar problemas destacables en su evaluación.

Objetivo 1.- Mejorar la gestión de las reclamaciones

El indicador escogido fue el porcentaje de reclamaciones contestado antes de 30 días. A continuación se representa el denominador de este indicador, en donde puede verse como el número de reclamaciones medio por grupo aumenta, como era de esperar, con la complejidad y tamaño del hospital. Más llamativo es el hecho de la gran diversidad encontrada en algunos hospitales de los grupos tres y cuatro, en donde las diferencias pueden estar mostrando diferencias en la forma de registro o gestión, más que una verdadera diferencia en el número de reclamaciones.

Número de reclamaciones del mes de Octubre

Número de reclamaciones del mes de Octubre

Objetivo 4.- Lugar y horario explícitos para la información

Al igual que en el caso anterior, se representan a continuación, el denominador del indicador escogido para este objetivo. En este caso el número de servicios que a criterio del hospital precisaría lugar y horario explícito para la información, también presenta una variabilidad importante dentro de hospitales del mismo grupo, especialmente el grupo 4. Esto hace pensar que ha habido hospitales que se han mostrado más exigentes al considerar el nº de Servicios clínicos que precisan lugar y horario explícitos, o bien han seguido un criterio diferente a la hora de contabilizarlos. Esto puede haber tenido influencia en los resultados.

Número de Servicios que precisan lugar y horario explícitos para la información

GrupoNº HospitalesNúmero de serviciosMínimoMáximo
I199,6± 3,5621
II1814,1± 5,4722
III628± 4,92632
IV938,9± 11,52060
V56,8± 7,6120
INSALUD5717,3± 12,6160

Número de Servicios que precisan lugar y horario explícitos para la información

Número de Servicios que precisan lugar y horario explícitos para la información

Objetivo 6.- Implantación de documento de Consentimiento Informado.

La evaluación de la implantación del documento de consentimiento informado, requería recabar información de la intervención más frecuente de cada servicio quirúrgico. A continuación puede verse cómo el nº de servicios evaluados, que constaba en 45 hospitales, aumenta con el grupo, pero se observan importantes diferencias dentro de cada uno de ellos.

Nº de Servicios evaluados

GrupoNº HospitalesMedia de Servicios evaluadosMínimoMáximo
I145,857
II155,847
III58,8810
IV1010,7518
V12--2
INSALUD457,21218

En la metodología de evaluación (Anexo 4) se pedía a los hospitales que evaluaran la implantación del CI en la intervención más frecuente de cada servicio quirúrgico. De los 46 hospitales que han evaluado este objetivo:

ServicioNºHospitales
Traumatología46
Ginecología45
Cirugía General44
Oftalmología43
Urología41
ORL38

Si escogemos un servicio concreto como Cirugía general, y analizamos el número de historias clínicas (HC) evaluado, puede observarse cómo, en general, las muestras han resultado demasiado reducidas, destacando un hospital del grupo 4 con tan sólo 5 HC. Además, a pesar de que se cambie de grupo, esto no parece afectar al número medio de HC evaluado. Es preciso reseñar de nuevo que el objetivo que se pretendía era evaluar el procedimiento más frecuente de cada servicio.

Nº de HC evaluadas en CG

GrupoNº HospitalesMedia de HC eval. en CGMínimoMáximo
I1413.5334
II1416.7835
III516.81027
IV929.55113
INSALUD4218.43113

Para la implantación del CI en pruebas diagnósticas, el tamaño muestral medio ha resultado más adecuado, aunque nuevamente se puede apreciar una gran variabilidad intra-grupo.

Nº de Pruebas diagnósticas evaluadas

GrupoNº HospitalesNº pruebasMínimoMáximo
I1664,8± 4014137
II14119,3± 95,810342
III6105,3± 92,835289
IV9249,6± 308,923967
V236,5± 6,33241
INSALUD47120± 15910967

Objetivos 7 y 8.- Satisfacción con la información clínica y general

La cumplimentación de estos indicadores se basa en todos los casos en información extraída de la encuesta post-hospitalización (EPH) de cada centro. La metodología utilizada para recabar las muestras es muy diferente de unos centros a otros, llamando la atención en primer lugar las diferencias en el porcentaje de contestación a la encuesta. Resultan tan llamativos algunos de lo 100% como cifras tan reducidas como el 1,2% de un hospital del grupo 4. Con los porcentajes más reducidos cabe preguntarse sobre la validez de los resultados de la EPH.

GrupoNº Hospitales% contestación a EPHMínimoMáximo
I1540,5%6%100%
II2033,9%2%100%
III627,9%10%40%
IV1141,1%1,2%95%
V531,4%8,4%62%
INSALUD5736,2%1,2%100%

% contestación a la EPH

% contestación a la EPH

Estos porcentajes de respuesta se relacionan fielmente con el número de pacientes analizado, que en este caso, se corresponden con los denominadores de los indicadores propuestos. A modo de ejemplo, puede verse a continuación la media de pacientes analizados para el indicador de satisfacción con la información clínica.

Número de pacientes analizados en la EPH

GrupoNº HospitalesMedia de pacientesMínimoMáximo
I1246± 316321192
II21319± 22539912
III6538± 724331889
IV11731± 762922556
V5118± 66,247226
INSALUD60380± 474322556

Objetivo 10.- Profilaxis Ab. adecuada a protocolo

La siguiente tabla y gráfica muestran la media de pacientes evaluados para el objetivo de profilaxis antibiótica adecuada a protocolo. Llama la atención la media del grupo 3, inferior a la del grupo 2, así como algunos valores mínimos de algunos centros. Se requería la evaluación para los procedimientos quirúrgicos más frecuentes.

GrupoNº HospitalesMedia de pacientes evaluadosMínimoMáximo
I16125± 16517625
II17281± 23226696
III5140± 6536199
IV10352± 544381819
V3302± 26661587
INSALUD51233± 301171819

Número de pacientes evaluados para profilaxis Antibiótica

Número de pacientes evaluados para profilaxis Antibiótica

Objetivo 11.- Sondaje urinario de acuerdo a protocolo

La siguiente gráfica muestra el tipo de estudio de evaluación escogido por los hospitales para evaluar la adecuación a protocolo del sondaje urinario. Es significativa la tendencia que se observa, aumentando la frecuencia de estudios de prevalencia según aumenta la complejidad del hospital.

Tipo de estudio de evaluación de sondaje urinario

Respecto a la cobertura del estudio, en 11 casos la evaluación se ha realizado en tan sólo uno o dos servicios. La media de pacientes evaluados es nuevamente bastante reducida, en especial en algunos de los trabajos de prevalencia de los hospitales del grupo 1 y 2. En estos casos un diseño de incidencia hubiera sido más adecuado para completar un tamaño muestral adecuado.

Muestras evaluadas. Sondaje urinario.

GrupoNº HospitalesMedia de pacientes evaluadosMínimoMáximo
I1662,9± 94,55390
II1486,2± 1278422
III658,2± 37,230125
IV10205± 292311012
V3118,3± 136,39271
INSALUD49101± 16551012

Numero de pacientes evaluados para sondaje urinario

Objetivo 12.- Infección nosocomial

La cumplimentación del objetivo de infección nosocomial tiene mucho que ver con el sistema de vigilancia epidemiológico implantado. Es en este capítulo donde se han observado mayores diferencias en la evaluación y, por ello, es preciso hacer énfasis en la necesidad de sistemas de vigilancia adecuados a la estructura y actividad de cada centro. En líneas generales se observa una preponderancia casi general de los estudios de prevalencia como muestra la siguiente tabla.

GrupoNº HospitalesPrevalenciaIncidenciaBusq. Casos (Microbiol +)
I1610 (62,5%)5 (31,3%)1 (6,3%)
II2013 (60%)7 (40%)-
III52 (40%)3 (60%)-
IV117 (63,6%)3 (27,3%)1 (9,1%)
V43 (75%)1 (25%)-
INSALUD5635 (62,5%)19 (33,9%)2 (3,6%)

La longitud media de los estudios de prevalencia es de 16 días, mientras que la de los estudios de incidencia es de 266 días (30 días mínimo, 365 máximo). La cobertura del estudio ha sido todo el hospital en 49 casos, 1 en todos los servicios quirúrgicos y 7 en algunos servicios médico-quirúrgicos.

El tamaño muestral de los estudios se expone a continuación estratificado según tipo de estudio. Puede llamar la atención que algunos estudios de prevalencia cubran un número de pacientes mayor de lo esperable para el tamaño medio de hospital de un grupo. Esto es debido a que, en algunos casos, los hospitales realizan varios cortes de prevalencia al año, y proporcionan datos agregados.

Tamaño muestral. Infección nosocomial

GrupoTipo de estudioNº HospitalesTamaño muestralMínimoMáximo
Grupo IPrevalencia10130± 10061324
 Incidencia52098± 21121164915
Grupo IIPrevalencia13252± 86143405
 Incidencia78066± 630915817329
Grupo IIIPrevalencia2500± 109423577
 Incidencia322291± 40481980226963
Grupo IVPrevalencia7907± 1916561126
 Incidencia311026± 10622291023049
Grupo VPrevalencia3389± 409134861
 Incidencia1963---963
INSALUDPrevalencia35374± 323611126
 Incidencia198835± 871111626963

Por último, puede resultar llamativo el hecho de que de los hospitales que enviaron el cuestionario de evaluación, 9 centros no facilitaban datos de Infección nosocomial. Este dato contrasta con los datos de la encuesta de infección en la que de estos 9, al menos 7 contestan tener algún sistema de vigilancia activo.

Objetivo 13.- Infección urinaria

La evaluación de la infección urinaria se realizó para todo el hospital tan sólo en 35 casos. Por otro lado, esta evaluación fue completa, es decir, proporcionando las tasas de infección no sólo global, sino estratificada por tipo de sondaje urinario, en 40 casos.

Un dato a destacar, es el hecho de que en algunos casos parece haber tasas mayores de infección con sondas urinarias abiertas (SUA) que con cerradas. Este hallazgo que puede sorprender, puesto que parece ir en contra de la evidencia, se explica en parte por la mayor preponderancia de los estudios de prevalencia, unido a la variabilidad de los porcentajes calculados con números pequeños (la estratificación deja grupos con pocos casos). Las SUA se suelen utilizar en períodos cortos de sondaje que tienen menor peso en los estudios de prevalencia. En grupo 4, la tendencia se invierte, quizás porque se diversifica el uso de SUA en patologías más complejas o estancias con sonda más largas.

Otras consideraciones sobre los resultados se refieren a la diferencia entre las tasas calculadas mediante prevalencia y las obtenidas por incidencia. Es habitual que los valores obtenidos por prevalencia sean mayores que los obtenidos por incidencia. Esto es así suponiendo que se evalúan los mismos centros y la misma población de pacientes mediante ambos diseños. En nuestro estudio existen diferencias que condicionan un comportamiento diferente. Por un lado no todos los hospitales evalúan los mismos servicios, aun dentro del mismo grupo de hospital. Por otra parte los hospitales que utilizan ambos diseños son diferentes, es decir, los dos diseños no se distribuyen homogéneamente entre los grupos de hospitales.