PROGRAMA DE CALIDAD ATENCIÓN ESPECIALIZADA-MEMORIA 1996 - ANEXO 4: METODOLOGIA COMUN DE EVALUACION

ANEXO METODOLOGIA DE EVALUACION DE LOS OBJETIVOS DE CALIDAD CONTRATO-PROGRAMA 1996

  • OBJETIVO 1: MEJORAR LA GESTION DE RECLAMACIONES

    • Indicador: % de reclamaciones presentadas por escrito durante el mes de Octubre de 1996, que han sido contestadas por escrito en un plazo no superior a 30 días.
    • Fórmula del indicador 1:
    • Nº reclamaciones presentadas por escrito en el mes de octubre que son contestadas por escrito antes de 30 días-x100
    • --------------------------------------------------------------------------------

    • Nº total de reclamaciones presentadas por escrito en octubre
    • Fórmula del indicador 2:
    • Nº de reclamaciones relativas a la información clínicax100
    • --------------------------------------------------------------------------------

    • Nº total de reclamaciones presentadas por escrito en octubre
    • Nº Reclamaciones escritas gestionadas (tramitadas) en el período septiembre-octubre-noviembre de 1996
    • Procedentes de hospitalizados Nº = ..............
    • Procedentes de urgencias Nº = .......
    • Procedentes de consultas externas Nº = .......
    • Nº total de reclamaciones escritas gestionadas en ese período Nº = .......
    • Nº Quejas verbales gestionadas* en el período septiembre-octubre-noviembre 1996
    • Procedentes de hospitalizados Nº = .......
    • Procedentes de urgencias Nº = .......
    • Procedentes de consultas externas Nº = .......
    • Nº total de quejas verbales gestionadas en ese período Nº = .......

*Por quejas verbales gestionadas se entienden aquellas que se han tratado de solucionar ó se ha informado al paciente de la imposibilidad de solución y se hace llegar la queja a la gerencia.

ACOMPAÑAMIENTO DURANTE EL PROCESO DE DILATACION Y PARTO

  • OBJETIVO 2.1. FACILITAR QUE LA MUJER EMBARAZADA ESTE ACOMPAÑADA DURANTE EL PROCESO DE DILATACION

    • Población a estudio: Pacientes en proceso de dilatación.
    • Muestra: Todas las pacientes en proceso de dilatación, atendidas durante 30 días.
    • Período estudiado: ................
    • ¿Cuántas pacientes han estado en proceso de dilatación en ese período?
    • Nº = ............
    • Indicador: % de pacientes acompañadas durante la dilatación.
    • Fórmula del indicador
    • Nº de pacientes acompañadas durante el período de dilatación x100
    • Nº total de pacientes en proceso de dilatación
    • Si el resultado es < 100%, ¿Qué causas han impedido que todas las pacientes hayan estado acompañadas?:
    • (Marque la opción/es que corresponda)
      1. -En .......casos No se ofertó la posibilidad de estar acompañada.
        1. -Por problemas estructurales
        2. -Por reticencias profesionales
        3. -Otras.......................
      2. -En ........casos la paciente No deseaba estar acompañada.
      3. -En .........casos la paciente No tenía acompañante.
      4. -En .........casos, por otras razones:.............................................................................
  • OBJETIVO 2.2. FACILITAR QUE LA MUJER EMBARAZADA ESTE ACOMPAÑADA DURANTE EL PARTO

  • Igual metodología que para la dilatación

MEJORAR LA INFORMACION A PACIENTES Y FAMILIARES.

  • OBJETIVO 3: CONSEGUIR QUE TODOS LOS SERVICIOS CLINICOS QUE PRECISEN INFORMAR A LOS FAMILIARES DE LOS PACIENTES TENGAN DEFINIDO EXPLICITAMENTE EL LUGAR Y HORARIO PARA LA INFORMACION

    • ¿Qué número de Servicios Clínicos, Secciones y/o Unidades del hospital, precisan informar a familiares de pacientes, y por lo tanto necesitan un lugar y un horario para la información?
    • Nº = ............
    • Indicador: % Servicios Clínicos que tienen de forma explícita un lugar y horario definido para la información a familiares.
    • Fórmula del indicador
    • Nº de Servicios Clínicos con lugar y horario definido explícitamente para la información a familiares x 100
    • --------------------------------------------------------------------------------

    • Nº total de Servicios Clínicos que lo precisan
    • ¿De qué forma se hace explícita esta información?
    • (Marque la opción/es que corresponda)
      1. -Cartel en las plantas
      2. -Se entrega por escrito a los pacientes
      3. -Otros (distinto de información verbal) .....................
  • OBJETIVO 4: IMPLANTACION DE DOCUMENTOS DE CONSENTIMIENTO INFORMADO ESPECIFICOS (CI) PARA CADA PROCEDIMIENTO

    • Indicador: Nº de Documentos de Consentimiento Informado Específicos implantados en el hospital
    • Resultado
    • Nº = ...............
    • ¿Cuántos de estos documentos están avalados por alguno de los órganos representativos del hospital (Comité de Etica Asistencial, Comisión Central de Garantía de Calidad, Junta Técnico Asistencial, etc.?
    • Nº = ................
    • Se ruega:
      1. Enviar una relación de los procedimientos, tanto quirúrgicos como médicos o diagnósticos, que tienen un Documento de Consentimiento Informado Específico.
      2. Enviar los documentos implantados en el hospital, tal y como se entregan a los pacientes. Con ello la Unidad de Calidad pretende ir evaluando los cambios que se están produciendo en los contenidos de los documentos.
  • OBJETIVO 5: IMPLANTACION DEL DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO ESPECIFICO.

    • Indicador: % de pacientes que tienen documento de CI, debidamente firmado por el médico y el paciente, en su historia clínica.
    • Fórmula del indicador:
    • Nº de pac.sometidos a una intervención quirúrgica o prueba diagnóstica que tienen en su HC el Documento de CI x 100
    • --------------------------------------------------------------------------------

    • Nº total de pacientes sometidos a una intervención quirúrgica/prueba diagnóstica, que son evaluados
    • Población y muestra a estudio: Se pretende evaluar el cumplimiento de este objetivo valorando su implantación en:
    • -Los pacientes intervenidos de la intervención quirúrgica más frecuente de cada uno de los servicios quirúrgicos del hospital.
    • -En los pacientes sometidos a las 3 pruebas diagnósticas invasivas más frecuentes en el hospital.
    • Período de estudio: Proponemos que se haga la evaluación de todos los pacientes que, durante un período de 30 días, hayan sido intervenidos de la intervención quirúrgica más frecuente de cada uno de los servicios quirúrgicos del hospital y de los sometidos a cualquiera de las tres pruebas diagnósticas más frecuentes del hospital.
    • A continuación se ruega especificar por cada uno de los servicios quirúrgicos, cuál ha sido el procedimiento seleccionado, así como la muestra estudiada:
    • Servicio de Cirugía general
    • Intervención.........................................------------------------ x100 = .................... %
    • Igual para el resto de los servicios
    • Resultado global en los Servicios Quirúrgicos
    • Nº pac.intervenidos con documento Nº
    • ---------------------------------------------------x 100 =------------------------- x 100 =..................... %
    • Nº pac.intervenidos evaluados Nº
    • De igual forma, se ruega especificar cuáles son las tres pruebas diagnósticas invasivas más frecuentes en el hospital y la muestra estudiada en cada una de ellas.
    • Prueba diagnóstica............................................
    • ------------------- x100 =................ %
    • Igual para el resto de las otras 2 pruebas diagnósticas
    • Resultado global en Prueba diagnóstica
    • Nº de pacientes con documento de CI Nº
    • ------------------------------------------------------x 100 = ---------------------x100 =.................... %.
    • Nº total de pacientes evaluados Nº
  • OBJETIVO 6: SATISFACCION CON LA INFORMACION CLINICA

    • % de pacientes que contestan la encuesta .......... %
    • Indicador: % de pacientes que en la última Encuesta de Post hospitalización (EPH) realizada en el hospital contestan estar satisfechos/muy satisfechos con la información clínica recibida.
    • Fórmula del indicador:
    • Nº de pacientes que están satisfechos/muy satisfechos con la información clínica recibida x 100
    • --------------------------------------------------------------------------------

    • Nº total de pacientes que contestan la última EPH
    • ¿Existe alguna pregunta/as en la EPH de su hospital que haga relación al Consentimiento Informado?
    • Si es así, le rogamos la/s transcriba, y nos envíe los resultados obtenidos en dicha/s pregunta/s.
    • Pregunta......................................................................................................................
    • Resultado.....................
  • OBJETIVO 7: PROGRAMA DE ACOGIDA AL PACIENTE HOSPITALIZADO

    • ¿Cuenta el hospital con un Programa de Acogida al paciente?
    • SI NO
    • ¿Está documentado por escrito en qué consiste dicho programa y quienes son los profesionales encargados de llevarlo a cabo?
    • SI NO
    • ¿Se entrega a los pacientes hospitalizados algún tipo de información por escrito que haga referencia a los derechos y deberes de los pacientes, servicios del hospital, horarios, etc.?
    • SI NO
    • Se ruega enviar este tipo de información que se le da al paciente.
  • OBJETIVO 8: SATISFACCION CON LA INFORMACION EN GENERAL

    • Indicador
    • % Pacientes que en la última EPH realizada en el hospital contestan estar satisfechos/muy satisfechos con la información general.
    • Fecha de la última encuesta
  • OBJETIVO 9. PROTOCOLIZACION DE PROCESOS ASISTENCIALES

    • ¿Cuántos Grupos de Mejora de Procesos han trabajado durante el año 1996?
    • Nº=.............
    • ¿En cuántos procesos asistenciales se ha realizado un Protocolo o Guía de Práctica?
    • Nº=.............
    • Población
    • Procesos asistenciales que cuentan con protocolos o guías de práctica.
    • Período de estudio:
    • Proponemos que la evaluación se realice en todos los procesos realizados durante un periodo de 15-30 días. Se supone que al protocolizar procesos frecuentes, una muestra de los procesos realizados durante al menos 15 días se puede considerar suficiente.
    • Criterios de evaluación:
    • Los deben fijar las personas que han participado en la elaboración del protocolo.
    • Indicador: % Procesos realizados de acuerdo al protocolo o guía de práctica
    • Fórmula del indicador:
    • Nº Procesos realizados según protocolo X100
    • --------------------------------------------------------------------------------

    • Nº Procesos evaluados
    • Proceso 1 con protocolo o guía de practica:
    • Nº profesionales que han participado en el Grupo de Mejora del Proceso:
    • Nº =.................
    • Nombre y puesto de trabajo del responsable del grupo:
    • Nº de Servicios implicados en el grupo:
    • Nº =...........
    • Nº Médicos ............
    • Nº Enfermeras..............
    • Nº Personal auxiliar...........
    • Nº Personal área de gestión............
    • Otros........................................
    • Periodo de estudio:..................
    • Resultado de la evaluación:
    • ---------------- = ................%
    • Igual para el resto de los procesos a protocolizar.
  • OBJETIVO 10: ADECUACION DE LA PROFILAXIS ANTIBIOTICA A PROTOCOLO.

    • Población y muestra de estudio:
    • Se pretende evaluar el cumplimiento del protocolo de Profilaxis Antibiótica en todos los pacientes intervenidos de las 2 intervenciones más frecuentes en cada uno de los servicios quirúrgicos del hospital.
    • Período de estudio:
    • Proponemos que la evaluación se realice en todos los pacientes intervenidos en el período de 1 mes en cada uno de los servicios quirúrgicos del hospital.
    • Criterios de evaluación:
      • Indicación o no de la administración de la profilaxis.
      • Tipo de antibiótico utilizado.
      • Momento de la administración.
      • Dosis.
      • Vía de administración.
      • Duración de la profilaxis.
    • Sólo deberá considerar que la profilaxis antibiótica es correcta (de acuerdo a protocolo) cuando se cumplan los 5 criterios anteriores.
    • Se considerará de igual forma profilaxis incorrecta, cuando en el protocolo conste que no está indicado administrar profilaxis y ésta se administre.
    • RESULTADOS DE LA EVALUACION PROFILAXIS ANTIBIOTICA
    • Período de tiempo de realización del estudio ..........
    • Servicios en los que se ha realizado el estudio:
      1. En todos los Servicios Quirúrgicos.
      2. En ____ Servicios Quirúrgicos.
    • ¿Existe en el Hospital un Protocolo de Profilaxis Antibiótica en todos los Servicios quirúrgicos?
    • 1. SI 2. NO
    • Indicador :
    • Porcentaje de pacientes con Profilaxis Antibiótica adecuada según Protocolo.
    • Fórmula del indicador:
    • Nº pacientes intervenidos con Profilaxis .Ab.según Protocolo x 100
    • --------------------------------------------------------------------------------

    • Nº de pacientes intervenidos evaluados
    • Resultados:
    • Servicio de Cirugía General. Período estudiado ........................
    • Intervención más frecuente .........................................
    • ------------------------------ x 100 = .......................... %
    • 2ª Intervención más frecuente ...........................................
    • --------------------------- x 100 = ............................ %
    • Resultado Global del Servicio de Cirugía General
    • ---------------------- x 100 = ............................. %
    • Igual para el resto de los Servicios
    • Resultado global de adecuación de Profilaxis
    • (Considerando los Servicios y todas las intervenciones evaluadas)
    • ------------------------------ x 100 = ............................... %
  • OBJETIVO 11: CUIDADO DEL PACIENTE SONDADO DE ACUERDO A PROTOCOLO

    • Tipo de estudio realizado:
      1. Estudio de PREVALENCIA
      2. INCIDENCIA
      3. OTRO (Especifique cuál) .................
    • Período de tiempo de realización del estudio ....................
    • Servicios en los que se ha realizado el estudio
      1. Todo el hospital.
      2. En ___ Servicios/plantas de hospitalización.
    • ¿Existe en su Hospital un Protocolo para el sondaje urinario? (SI; NO)
    • Indicador :
    • Porcentaje de pacientes sondados de acuerdo a Protocolo
    • Fórmula del indicador:
    • Nº de pacientes sondados de acuerdo al Protocolo x 100
    • --------------------------------------------------------------------------------

    • Nº Total de pacientes sondados
  • OBJETIVO 12: MEJORAR LA TASA DE INFECCION NOSOCOMIAL

    • Tipo de estudio realizado:
      1. PREVALENCIA
      2. INCIDENCIA
      3. OTRO (Especifique cuál) ...................
    • Período de tiempo de realización del estudio ....................
    • Servicios en los que se ha realizado el estudio:
      1. Todo el Hospital
      2. Sólo en Servicios Médicos
      3. Sólo en Servicios Quirúrgicos
      4. En algunos Servicios Médicos o Quirúrgicos
      5. Otros ....................................
    • Indicador: Tasa de Infección Nosocomial
    • Fórmula del indicador:
    • Nº de Infecciones Nosocomiales detectadas x 100
    • --------------------------------------------------------------------------------

    • Nº de pacientes ingresados
  • OBJETIVO 13: MEJORAR LA TASA DE INFECCION URINARIA

    • ¿SE UTILIZAN EN SU HOSPITAL SISTEMAS DE DRENAJE URINARIOS ABIERTOS? (SI; NO)
    • Tipo de estudio realizado para el cálculo de los Indicadores de Infección Urinaria:
    • Período de tiempo de realización del estudio ...................
    • Servicios en los que se ha realizado el estudio:
      1. Todo el hospital.
      2. En ____ Servicios/plantas de hospitalización.
    • Indicador 1:
      • Tasa de Infección Urinaria en pacientes con sonda urinaria abierta.
      • Fórmula del indicador:
      • Nº de pacientes con Sonda urinaria abierta e Inf.Urinaria- x 100
      • --------------------------------------------------------------------------------

      • Total de pacientes ingresados con sonda urinaria abierta
    • Indicador 2:
      • Tasa de Infección Urinaria en pacientes con sonda urinaria cerrada.
      • Fórmula del indicador:
      • --------------------------------------------------------------------------------

      • Nº de pacientes con Sonda urinaria cerrada e Infecc.Urinaria x 100
      • Nº Total de pacientes ingresados con sonda urinaria cerrada
    • Indicador 3:
      • Tasa de Inf.Urinaria en pacientes sondados(sonda abierta y cerrada)
      • Fórmula del indicador:
      • N º de pacientes sondados con Infecc.Urinaria x 100
      • --------------------------------------------------------------------------------

      • Nº Total de pacientes sondados
    • Indicador 4:
      • Tasa Global de Infección Urinaria.
      • Fórmula del indicador:
      • Nº de pacientes con Infecc.Urinaria x 100
      • --------------------------------------------------------------------------------

      • Nº Total de pacientes estudiados
  • OBJETIVO 14: MEJORAR LA TASA DE INFECCION DE HERIDA QUIRURGICA

    • Tipo de estudio realizado: (1. EPINE; 2. INCIDENCIA; 3. OTRO)
    • Período de tiempo de realización del estudio .............
    • Servicios en los que se ha realizado el estudio:
      1. Todo el hospital.
      2. En ____ Servicios/plantas de hospitalización.
    • Indicador 1:
      • Tasa de Infección de Herida Quirúrgica en Cirugía Limpia
      • Fórmula del indicador:
      • Nº de pacientes intervenidos de Cirugía Limpia con IHQ x 100
      • --------------------------------------------------------------------------------

      • Nº Total de pacientes ingresados intervenidos de C.Limpia
    • Indicador 2:
      • Tasa de Infección de Herida Quirúrgica en Cirugía Limpia-Contaminada
      • Fórmula del indicador:
      • Nº de pac.intervenidos de Cirugía Limpia-Contaminada con IHQ x 100
      • --------------------------------------------------------------------------------

      • Total de pac.ingresados intervenidos de C.Limpia-Contaminada
    • Indicador 3:
      • Tasa de Infección de Herida Quirúrgica en Cirugía Contaminada
      • Fórmula del indicador:
      • Nº de pacientes intervenidos de C.Contaminada con IHQ x 100
      • --------------------------------------------------------------------------------

      • Nº Total de pac.ingresados intervenidos de C.Contaminada
    • Indicador 4:
      • Tasa de Infección de Herida Quirúrgica en Cirugía Sucia
      • Fórmula del indicador:
      • Nº de pacientes intervenidos de Cirugía Sucia con IHQ x 100
      • --------------------------------------------------------------------------------

      • Nº Total de pacientes ingresados intervenidos de Cirugía Sucia
    • Indicador 5:
      • Tasa de Infección de Herida Quirúrgica Global
      • Fórmula del indicador:
      • Nº de pacientes intervenidos con IHQ x 100
      • --------------------------------------------------------------------------------

      • Nº Total de pacientes ingresados intervenidos