PROGRAMA DE CALIDAD ATENCIÓN ESPECIALIZADA-MEMORIA 1996 - INTRODUCCION

LA CALIDAD EN LA ATENCION SANITARIA

La mejora de la calidad de la asistencia es un concepto estrechamente unido a la profesión sanitaria, tanto desde el punto de vista del profesional como del de las Instituciones. Al profesional que accede a un puesto de trabajo en la sanidad se le exige una titulación, y una gran parte de los profesionales deben pasar por un largo periodo de formación postgraduada. Además, tanto el acceso a la formación postgraduada como a un puesto de trabajo en un centro sanitario, sobretodo en instituciones públicas, conlleva una selección académica y de conocimientos que sin duda garantiza una formación y especialización de calidad.

Desde el punto de vista profesional, la sanitaria es una profesión que más que ninguna otra, lleva implícita la calidad en su función y tiene tradición en el trabajo en equipo y en el peer-review diario y sistemático, a través de sesiones clínicas de servicio y generales. Además, los profesionales sanitarios tradicionalmente han llevado a cabo algunas actividades planificadas de mejora de la calidad a través de las Comisiones Clínicas.

Podríamos caer en la autosatisfacción y creer que no se puede o no se debe hacer más para mejorar la calidad, que no merece la pena entrar en ningún debate.

No es así. De los muchos temas que preocupan ahora en la asistencia sanitaria, ninguno es más complejo que el debate acerca de la calidad de la asistencia. Para unos, la calidad es una forma velada de contener el gasto sanitario, para otros una manera de controlar el trabajo de los profesionales; para un número creciente de personas es una forma racional de mejorar la práctica asistencial, para otros, es una manera de satisfacer las expectativas de los usuarios.

Hasta hace pocos años los profesionales sanitarios estaban seguros de que la sociedad había dejado en sus manos el enjuiciar la calidad de la asistencia sanitaria. Tenían los conocimientos técnicos y se esperaba que los utilizaran en el mejor beneficio de sus pacientes. Sin embargo, en los últimos años la práctica de la medicina se ha hecho muy compleja, el costo sanitario está creciendo por encima del PIB y, aunque los resultados de los indicadores sanitarios son incluso mejores que los de los países de nuestro entorno, los pacientes no se muestran muy satisfechos con la atención sanitaria. Se han constatado múltiples oportunidades de mejora de la calidad y otros colectivos han comenzado a participar en el debate (pacientes, medios de comunicación, gestores, políticos, jueces, etc.)

Esta discusión acerca de la calidad, con conceptos tan nuevos como, evaluación de procesos y resultados, criterios de adecuación de estancias, variabilidad de la práctica clínica, diagramas causa-efecto, diagramas de flujo, satisfacción de los pacientes, etc., puede dejar a muchos profesionales al margen, porque son conceptos no incluidos en su formación y ante los que se muestran escépticos. Sin embargo, hay aspectos emergentes que empiezan a ser bien comprendidos por los profesionales, entre ellos la demostración de la gran variación que muestra la práctica clínica, que crea en algunos la impresión de que mucha de la práctica carece de fundamento científico y muchos se pregunten qué es lo que constituye una atención de calidad. Esta variación está dando la oportunidad de aprender y mejorar el trabajo diario, pues es uno de los motivos que ha llevado a grupos de profesionales a plantearse su practica y abordar estos temas con nuevas metodologías de mejora de la calidad.

Estos nuevos conceptos utilizados en calidad también son extraños para muchos equipos directivos, lo que provoca en parte la falta de liderazgo y de estrategia en promover y apoyar actividades de mejora de la calidad en los centros que dirigen. A pesar de esas dificultades, quedarse al margen de este debate y no participar en estas actividades es un lujo que nadie puede permitirse, sobre todo teniendo en cuenta que cada vez contamos con más medios que ayudan a abordar estos temas. Cabe resaltar la cantidad de información en la literatura científica acerca de la efectividad y la eficiencia de las intervenciones, que está siendo utilizada por Sociedades Científicas y Agencias de Evaluación Tecnológica para el diseño de Guías de Práctica Clínica que ayuden a los profesionales en la cada vez más difícil toma de decisiones. Incorporar estas guías a la práctica diaria incrementa el uso efectivo de intervenciones y disminuye el inefectivo, lo que mejora la calidad de la asistencia, promoviendo un uso adecuado de recursos.

Tenemos además herramientas adaptadas de los modelos industriales que hacen posible, contando con la participación de todos los trabajadores, estudiar en detalle los procesos asistenciales mejorando su organización, haciéndola más eficiente y procurando una mayor satisfacción de los usuarios. Algunas de estas herramientas de evaluación pueden permitir a los profesionales y a los hospitales comparar su práctica con la de sus colegas, no para penalizar a los que la realizan peor, sino para proveer la información necesaria para la mejora de la calidad. Con todas estas herramientas no puede haber excusas para que, tanto profesionales como gestores, no se impliquen en la mejora de la calidad de la asistencia.

EL PROGRAMA DE CALIDAD DEL INSALUD

El INSALUD, gestor de recursos sanitarios públicos, tiene el compromiso de liderar la mejora de la calidad de la asistencia por tres razones fundamentales:

  • El INSALUD propugna la autonomía de gestión de los centros pero, por su función de comprador de servicios y representante de los ciudadanos, tiene la responsabilidad de garantizar la eficiencia de los servicios que se prestan.

  • El INSALUD es sensible a la opinión de los usuarios, quiere que sus pacientes estén más satisfechos con la atención que se les presta y por tanto, orienta al paciente sus objetivos de calidad. En este sentido, no solo se pretende que estén satisfechos con la calidad técnica y la calidad de servicio, sino que lo estén porque se respeten sus derechos y participen en la toma de decisiones. Para ello, uno de los objetivos prioritarios es mejorar la calidad de la información que reciben los pacientes y sus familiares, que contribuirá a una mayor y mejor participación en la toma de decisiones que les atañe y a adecuar sus expectativas

  • El INSALUD quiere promover un cambio en la organización, incentivando actividades de evaluación y mejora de la práctica asistencial entre todos los profesionales. Se trata, en suma, de promover un cambio cultural que implique a todos los trabajadores, ya que la calidad de la asistencia está en el trabajo diario de cada uno de los trabajadores.

La estrategia llevada a cabo para cumplir este compromiso ha sido la implantación de un Programa de Calidad ligado al Contrato Programa (CP) de los centros. El programa de calidad incluye aspectos básicos de la asistencia y no pretende ser más que el germen de donde crezcan programas de calidad más ambiciosos, en función de las necesidades de los centros, como de hecho está sucediendo en muchos de ellos.

Además, en el CP figura que los centros deben impulsar la formación de grupos de mejora, el funcionamiento de las Comisiones Clínicas -tradicionalmente fundamentales en promover la calidad de la asistencia sanitaria- y toda una serie de acciones encaminadas a una gestión de calidad.

FASES EN LA IMPLANTACIÓN DEL PROGRAMA DE CALIDAD

FASE l : Diseño del programa de calidad a incluir en el Contrato y pacto de los objetivos.

Son varios los factores que se tienen en cuenta para el diseño del programa.

  • Los objetivos de calidad deben contemplar tanto los aspectos científico-técnicos y de utilización de recursos como los de satisfacción percibida por el usuario, buscando siempre la excelencia.

  • La calidad se puede y se debe medir. Hay que utilizar indicadores numéricos para saber de dónde se parte y cuánto se mejora con la intervención. En la evaluación se debe establecer rigor metodológico.

  • La evaluación de la asistencia que se presta debe involucrar a todos los profesionales y formar parte de su trabajo habitual, ya que una condición necesaria para mejorar la calidad es conocer lo que se está haciendo y cómo se está haciendo. Es preciso promover una cultura de la evaluación.

  • Una política de calidad exige la implicación de todos los trabajadores pero es condición fundamental que los directivos del centro sanitario la asuman como propia y prioritaria.

Con estas premisas se ha diseñado un programa básico, común para todos los hospitales y que tiene las siguientes áreas:

  • Un gran área de Derechos del Paciente, que incluye, entre otros objetivos, el acompañamiento de la mujer durante la dilatación y el parto, la gestión de las reclamaciones de los pacientes, la implantación de Programas de Acogida al paciente en el hospital. En años anteriores estuvieron también incluidos la hospitalización padres-hijos y la atención personalizada por parte del médico y la enfermera.

  • Dentro del área de Derechos de los pacientes, pero con entidad propia, se encuentra el área de mejora de la información a pacientes y familiares. Se ha dado gran importancia a la mejora de la información clínica, con la implantación del documento de Consentimiento Informado, uno de los puntos principales del Convenio Europeo sobre Derechos Humanos y Biomedicina

  • Otra gran área se refiere a la implantación de protocolos y guías de práctica clínica como herramienta de ayuda a los profesionales en la toma de decisiones. Temas como la profilaxis antibiótica y los cuidados del paciente sondado están incluidos en este área. En años anteriores estuvo incluida la evaluación del paciente al ingreso y planificación de los cuidados de enfermería, así como la protocolización del parto por cesárea.

  • Asimismo, han sido incluidos objetivos de mejora de las tasas de infección hospitalaria. Todos los centros deben disponer de sistemas de vigilancia epidemiológica que les permita conocer sus tasas de infección, para poder mejorarlas.

Pacto de objetivos en 1996:

  • Cada equipo directivo estableció el compromiso de designar a un profesional responsable e implantar acciones de mejora por cada uno de los objetivos pactados y a mejorar sus resultados con respecto a la evaluación del año anterior. No se estableció pacto numérico en el resultado, simplemente mejora.

FASE II : Designación de los responsables de cada objetivo y planificación de acciones de mejora. Evaluación del 1º Semestre

En esta fase, cada hospital debe planificar las acciones de mejora a implantar para la consecución de los objetivos y proponer a un profesional como responsable para cada uno de los objetivos. El motivo de hacer explícita esta fase se debe a que en los primeros años de implantación del Programa de Calidad en el CP se constataron dos hechos:

  • Uno, que los profesionales no estuvieron suficientemente informados ni implicados en las actividades de evaluación y mejora. Pedir un responsable por cada uno de los objetivos de calidad es una estrategia que trata de promover la participación de los profesionales. Este responsable es el encargado de formar un grupo de mejora o trabajar en una comisión clínica para llevar a cabo las actividades necesarias para la consecución del objetivo. Salvo para objetivos de estructura, como la asignación de lugar para la información, el responsable no debe pertenecer al equipo directivo. El coordinador del programa de calidad del hospital debe ocuparse de coordinar estas actividades y no debe ser designado responsable de los objetivos.

  • El otro hecho que se constató fue que, por las dificultades que lleva implícita la evaluación, gran parte de la preocupación en los hospitales fue la propia evaluación, lo que impidió una planificación de las acciones de mejora a implantar. Para tratar de corregirlo, en la evaluación del 1º semestre se pide que los hospitales hagan una relación de las acciones de mejora que se están implantando para la consecución del objetivo.

FASE lll. Diseño y envío de la metodología . Evaluación en los hospitales.

  • La Unidad de Calidad diseña una metodología de evaluación común para todos los hospitales. Todos los objetivos son evaluados con los mismos indicadores por todos los hospitales, y de cada uno de ellos se conoce la población a estudio, periodo de estudio y muestra. Esta metodología se envió en el mes de junio a los hospitales.

  • Se estableció el mes de octubre para la evaluación en los hospitales y se fijó la fecha de 15 de diciembre para el envío de resultados a la Unidad de Calidad del INSALUD.

FASE lV. Análisis de los datos, feed-back de resultados globales e informe personalizado a cada hospital (fase que debía realizarse durante el 1º trimestre 1997).

Este calendario ha tenido que ser adaptado, ya que el cambio en los equipos directivos de los hospitales ha conllevado un retraso en la evaluación en algunos hospitales y por tanto un retraso en el envío de los resultados.

Resultados expresados en niveles en calidad

Con la información de los resultados obtenidos en la evaluación de los objetivos de calidad del año 1995, se han establecido, al menos, 5 niveles de calidad (A, B, C, D y E) por cada uno de los Objetivos incluidos en el CP.

Para todos los objetivos se ha establecido:

  • Un nivel A, que es el nivel de la excelencia

  • Un nivel E, que significa que el resultado es inferior al 50% y por debajo del cual ningún hospital debería situarse.

  • Los niveles intermedios (B, C y D), se han obtenido agrupando los resultados obtenidos en tramos en donde se sitúan una mayoría de hospitales.

Los intervalos numéricos de los niveles no son idénticos para todos los indicadores. Un ejemplo: El nivel E para la adecuación de la profilaxis a protocolo esta situado en 50%, mientras que para la satisfacción con la información está en 80%. En los gráficos de resultados se muestran los niveles que corresponden a cada indicador.

Es importante señalar que los resultados de la evaluación de los objetivos expresados en forma de nivel de calidad no significa necesariamente que la calidad global de la asistencia que presta el hospital esté en ese nivel. Sólo significa que los objetivos evaluados, con esos indicadores, están en ese nivel de calidad.

Las ventajas de mostrar los resultados en niveles:

Permiten tener una visión más sencilla de los resultados.

  • Se hace explícito el nivel de la excelencia, hacia donde todos los hospitales deben tender, ya que ha habido hospitales que lo han podido conseguir. De esta manera tratamos de alejarnos de la conformidad de la compararación con resultados medios o resultados estándares.

  • Facilitará hallar un indicador de consecución de objetivos que permita ligar criterios de calidad con financiación.

  • Permite establecer para el pacto del CP de 1997 el compromiso de los hospitales en mejora de nivel de calidad.

MATERIAL Y METODO

La información que se muestra en esta memoria hace referencia a:

  • Los objetivos de calidad del Contrato Programa de 1996.
  • Los indicadores que se utilizaron para medirlos.
  • Los resultados globales obtenidos, por grupos de hospitales.
  • Comparación con los resultados del año 1995.
  • El análisis de la evaluación llevada a cabo por los hospitales (Anexo 1).

Por cada uno de los objetivos, los resultados se exponen en forma de tablas y gráficos, siendo los datos que figuran en cada una de ellos los correspondientes a los Hospitales que han evaluado el objetivo y no a la totalidad de hospitales de la red. Se dan, cuando procede, datos globales tanto para cada grupo de hospitales como para todo el territorio INSALUD. Para el caso de variables cuantitativas se utiliza en las tablas la media (m) y la desviación típica (dt), con el formato: "m± dt". Adicionalmente, para algunas variables con una distribución asimétrica, se utiliza también la mediana (valor de la distribución, por debajo del cual se encuentran el 50% de los casos), y el percentil 25 (valor de la distribución, por debajo del cual se encuentran el 25% de los casos).

Para las variables cualitativas globales se utilizan porcentajes ponderados, calculados acumulando numeradores y denominadores del grupo. En ningún caso se utilizan medias de porcentajes.

Para la mayoría de los indicadores se utiliza un nuevo tipo de representación gráfica, que permite agrupar una gran cantidad de información, a la vez que proporciona una excelente perspectiva de la diversidad existente en el indicador, tanto por grupos como global. A continuación se indican las claves para la lectura adecuada del gráfico, utilizando uno de estos gráficos como patrón.

Claves para la lectura de los gráficos de resultados

El valor individual de cada hospital, para el indicador de que se trate, queda representado por un pequeño círculo, con respecto a la escala del eje de ordenadas. Existen cinco columnas de valores, correspondientes a cada uno de los grupos en que se han clasificado los hospitales. Con una "m" y una flecha, cercanos al eje de ordenadas, se marca el valor medio para los hospitales del INSALUD. En los vértices de la línea quebrada sobre el gráfico, se representan los valores medios del indicador para cada grupo.

En el lado derecho se representan los niveles de calidad específicos para el indicador que se trate (cuando proceda). Con líneas horizontales discontínuas se señalan los límites númericos de cada nivel. En la parte superior, quedará siempre resaltado el nivel "A" de la excelencia en el indicador.

Uno de los aspectos más interesantes de este tipo de gráfico es la posibilidad de evidenciar con facilidad la diversidad o variabilidad observada en el valor del indicador, tanto por grupo como global, a la vez que los niveles de calidad que se corresponden con los objetivos establecidos en el C-P del INSALUD, para cada indicador.

En algunos casos, en los que se ha considerado que las muestras escogidas han sido mayoritariamente adecuadas, y en los que los resultados no están directamente realcionados con la estructura del centro, se muestra en un cuadro separado, la lista explícita de hospitales que han alcanzado el nivel de la excelencia para ese indicador.

Análisis de la evaluación

El Anexo 1 contiene información relativa al análisis de la evaluación de los hospitales. Es en este apartado en donde se ha encontrado mayor diversidad. Tamaños muestrales, tipos de estudio y, en general, algunos aspectos elegidos por cada hospital para la evaluación de los objetivos, se muestran representados en tablas y gráficos con formato similar al mencionado.